Subsidies / Toelage (kader)vorming

Cursist

Naam *

Voornaam *

Straat + nr *

Postcode + gemeente *

Tel. / gsm *

E-mail *

Geboortedatum *

Dag

Maand

Jaar

Rijksregisternummer *

IBANN (rekeningnummer) *

BIC (rekeningnummer) *

Rekeninghouder *

Gevolgde cursus

Organisator *

Datum of periode *

Vorming *

Kostprijs cursus *

Heb je het lopende kalenderjaar al nog een toelage voor kadervorming aangevraagd? *

Neen

Jeugdwerkinitiatief

(*) Welke en waar?

Bijlage

Gelieve een kopie van het 'bewijs van deelname', uitgereikt door de organisatie, dienst bij voegen *

Bestanden moeten kleiner zijn dan 2 MB.
Toegestane bestandstypen: gif jpg jpeg png pdf doc docx.

Ik bevestig dat alle gegevens hierboven vermeld waar en echt zijn *

Datum *

Dag

Maand

Jaar

Naam + voornaam *

Laat dit veld leeg